近年来，医患纠纷快速增长，引起政府和社会各界的普遍重视，2014年全国“两会”上，共有90多份建议和提案聚焦医患纠纷治理问题。那么，目前各地在治理医患纠纷时主要有哪些具体机制，存在着什么样的问题，笔者以各地政府出台的相关制度为分析比较的对象，尝试对医患纠纷治理的具体机制进行概括，并分析其中存在的问题，提出一些完善的建议。

　　一、当代中国医患纠纷治理的主要机制

　　2014年9月，笔者通过网络地毯式地搜集了国内对医患纠纷治理的相关规定，共得到能搜索到全文的制度百余项。为了更清楚地显示出医患纠纷治理机制的框架，增强不同地方对比的可行性，本文选取了这些制度中由省、市人民政府颁布的“政府令”或“条例”来作为分析的对象，其中包括天津等10家省级政府制定并实施的办法或条例，宁波等33家副省级城市或地级市政府制定的办法或暂行办法。

　　对这些制度的具体内容进行分析，可以总结出目前各地在化解医患纠纷时主要采取的10种彼此相关的机制：政府部门分工机制、联席会议协调机制、卫生系统应急机制、患者暴力防控机制、患者权利保障机制、调解经费保障机制、医疗风险分担机制、医调委的工作机制、过错责任追究机制和正面功能挖掘机制。这43项制度中对具体机制的规定情况见表1。其中“√”表示有明确的规定，“-”表示没有规定或规定过于笼统。

　　(一)政府部门分工机制

　　在这43项制度中，100%规定了政府不同部门的具体分工情况，但不同部门在相关制度中被明确提到承担一定职责的比率存在显著差异：(1)卫生、司法、公安三个部门扮演着最关键的角色，它们被提到并赋予重要职责的比率依次为97.7%、90.7%和88.4%。(2)保险监督管理机构、财政部门、民政部门扮演着比较重要的角色，这些部门被提到并规定具体职责的比率依次为：44.2%、32.6%和30.2%。(3)价格主管部门、人力资源与社会保障部门、宣传部门、综治和维稳部门、监察部门、民族宗教部门、基层政府也在一些制度规定中出现，但相对比较零散。

　　(二)联席会议协调机制

　　在这43项制度中，有58.1%的制度明确规定了医患纠纷治理的领导协调机制，或强调了政府不同部门之间的协调和配合，主要表现为对联席会议协调机制或领导小组的规定。相关规定主要有三个特点：(1)强调政府的综合协调作用，或建立联席会议，或明确领导小组，并确定该组织的负责领导及组成部门。(2)涉及多个政府部门，主要包括：司法、卫生、财政、保监、公安、综治、法院、宣传、民政等。(3)该协调机制的作用包括：一是督促有关部门依法履行好自身职责，二是协调解决在医患纠纷治理过程中遇到的重大问题。

　　(三)卫生系统应急机制

　　医患纠纷最起初的发生地是医疗机构，而医疗机构归卫生行政部门直接管辖，所以，医院和卫生管理部门就成为最直接应对医患纠纷的主体。在所统计制度中，100%地规定了医疗机构或卫生系统的应急措施。对卫生系统应急机制的规定主要包括告知患者应当采取的办法和程序、组织专家讨论、封存现场和资料、及时向公安机关报警、做好调查取证工作等。

　　(四)患方暴力防控机制

　　在这43项制度中，有97.7%的制度明确规定了患者严禁采取的具体行为类型。具体而言：90%以上的制度都禁止“阻碍医生执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或侵犯医务人员人身自由”和“违规停尸或抢夺尸体”两类行为;超过50%的制度明确禁止“破坏、抢夺、盗窃、医院的设备、财产、档案等”，“设灵堂、摆放花圈、燃放鞭炮”，“聚众占据医疗机构”，“拉横幅”，“贴大字报”五种行为。针对这些行为，83.7%的制度规定接到警情后，公安部门应当及时赶赴现场;79.1%规定要处置违反治安管理的行为;60.5%规定要对尸体进行合理处置;55.8%规定要教育疏导，防止过激行为。

　　(五)患者权利保障机制

　　在这43项制度中，有41.9%的制度对患者一方所具有的权利及实现方式进行了明确规定;也有41.9%的制度基本没有提及患者的权利保障;宁波等7个地市的文件提到了患者的权利，但基本上是简单带过，未详细展开，占16.3%。在具有患者权利保障机制的制度中，主要提到要保障患者的权利包括医疗权、知情权、决定权、隐私权等。

　　(六)调解经费保障机制

　　在这43项制度中，100%明确规定医调委的调解工作不向患者或医院收取任何费用。但对于医调委调解经费的来源规定却不一致，天津等8家省级政府规定，医调委的相关工作费用由财政统筹解决，南平等16个地市也做了类似规定，合计24家，占55.8%。如果不考虑是否由财政全额保障，只要有对医调委工作经费来源的规定，就视为具有经费保障机制的话，共有74.4%的制度对经费来源进行了明确，其余25.6%的制度没有明确经费来源。

　　(七)医疗风险分担机制

　　在这43项制度中，97.7%明确规定了医疗风险的分担机制，只有《龙岩市医疗纠纷处置办法》缺乏具体规定。在规定了该机制的制度中：泉州市等地规定公立医疗机构必须参加医责险;浙江、广东、上海等多数地方规定“参加或应当参加”;湖南、广东等地方采用“指导、引导、推动”等更“软”的词;马鞍山、福州、遵义等地市规定“医疗机构按国家和本市有关规定参加医疗责任保险”。

　　(八)医调委的工作机制

　　在这43项制度中，88%对医调委的工作提出了具体要求。主要集中在：对医调委性质与领导机关的规定;对调解员及回避情况的规定;对咨询专家的规定;对调解过程和程序的要求;对受理范围的规定;对申请调解形式的规定;对调解期限的规定;对保密的规定;对调解原则的规定;对调解协议及其履行的规定等。

　　(九)过错责任追究机制

　　这43项制度全部规定了对相关过错责任的追究，是相关制度规定中最具有普遍性的机制之一。主要包括：对采取禁止性行为表达诉求的患者及其他人员的法律责任的追究;对医疗机构及其医务人员的法律责任的追究;对调解员法律责任的追究;对采取不当方式报道的新闻媒体的责任的追究;对相关政府部门工作人员玩忽职守，不履行法定义务的追究等。

　　(十)正面功能挖掘机制

　　正面功能挖掘机制主要是指相关主体在纠纷处置后，应尽可能地在已经发生的纠纷中寻找能够防止类似纠纷再次发生的做法或经验。如上海市规定“卫生计生部门应当对医患纠纷中有关医疗质量安全的信息定期进行统计分类、分析评价，并向医疗机构发布指导意见。”在所统计制度中，44.2%的制度点到了类似要求，但都没有展开论述。

　　二、医患纠纷治理机制的层次区分与功能分析

　　公共冲突治理可以区分为冲突处置、冲突化解和冲突转化三个层次[1]，上述医患纠纷治理的十个机制，如果按照功能的定位和在实际医患纠纷治理中起到的作用，可以区分为“1+3”结构。

　　“1”表示医患纠纷治理的宏观框架，具体化为政府部门分工机制和联席会议协调机制，它们在整体治理体系中起着宏观的、铺垫性的作用，规定了不同的治理参与者及其在纠纷治理中的职责和功能，以及不同参与者之间的相互关系和协同途径。

　　“3”表示在医患纠纷治理中具有不同功能定位的三个层次，分别为：第一，医患纠纷处置层次，包括卫生系统应急机制、患者暴力防控机制、过错责任追究机制，旨在控制局面，避免直接伤害恶化升级，并且对相关参与主体的行为进行刚性的约束，这是将冲突能量进行控制并引导进入制度化轨道的关键;第二，医患纠纷化解层次，包括患者权利保障机制、调解经费保障机制、医疗风险分散机制、医调委的工作机制，该四个机制在医患纠纷治理中发挥着最核心的功能，旨在通过公平的对话、协商，对纠纷发生的内在原因进行疏解及依据责任程度对已有伤害进行弥补，从而消除相关当事人的不满，使得具体的纠纷得到圆满化解，这是具体化解冲突能量的核心环节;第三，医患纠纷转化层次，具体表现为正面功能的挖掘机制，旨在去除产生纠纷的社会结构性因素，建设性地增进医患和谐关系的形成。

　　不同层次的目标定位对管理方式选择具有决定作用，纠纷处置层次是“秩序恢复”的结果导向，采用控制性手段是必要的;纠纷化解层次是“能量疏导”的过程导向，应采用平等的对话性方式;纠纷转化层次则是“结构优化”的长期导向，更重视制度和规则的改进。这三个层次在现实生活中，也经常表现出一定的先后顺序，即先采取应急处置的手段控制局面，并将冲突的能量引导到既定的制度框架之中，然后通过综合的纠纷化解途径和手段使得具体案件在法制框架内得到处理，最后将这些相关的教训或经验转化为对结构性因素的反思，从而促进整体治理结构的完善，消除产生纠纷的潜在制度性、环境性、情境性的因素。

　　这些不同层次及具体机制是相辅相成的，任何一个层次或具体机制的功能履行偏差都可能造成其他层次或本层次内其他机制的运转压力增加，甚至会造成整个体系的崩溃。这些机制的牵头政府部门、辅助主体或实施主体及其功能定位见表2。

　　三、现行医患纠纷治理机制中存在的问题

　　通过建立医调委、推行医责险等方式实现对医患纠纷的综合治理，正成为各地的共识，这套制度体系也确实对纠纷化解起到了很好的作用。但从另外一方面讲，问题依然存在，从本文统计的43项制度来看，既存在着治理层次间的失衡问题，也存在着具体机制间的失调问题。

　　(一)纠纷治理层次间缺乏平衡

　　从总体上看，医患纠纷治理的不同层次间存在着较为严重的不平衡。在所统计制度中，100%规定了医疗机构或卫生系统的应急措施，97.7%规定了患者严禁采取的具体行为类型，100%规定了相关部门或人员应当承担的责任，三个纠纷处置的具体机制平均得以明确规定的比率为99.2%，这充分表明了各地政府对迅速控制事态发展，防止冲突恶化升级的普遍性、直接性的关切。

　　在医患纠纷化解层次，41.9%的制度对患者一方所具有的权利及实现方式进行了明确规定，100%明确规定医调委的调解工作不向患者或医院收取任何费用，97.7%明确规定了医疗风险的分担机制，88%对医调委的工作提出了具体要求，在医患纠纷化解的四个具体机制的平均得以明确规定的比率为81.9%。这表明各地政府对纠纷的化解处于中等程度的关切水平。

　　在医患纠纷转化层次，只有44.2%的制度点到了对纠纷的转化，比率很低，论述很少，未加具体化和明确化。这表明各地政府普遍存在着案结事了的情况，并不足够关心具体案例能够给整体治理结构带来什么样的启发或能够在结构上进行如何的完善，从而减少类似情况的发生。

　　对纠纷转化的忽视导致了社会性的结构性的纠纷发生因素不能得到根本性的消除，这使得医患纠纷一直处于高发的状态，增加了纠纷处置层次的冲突控制和冲突引导压力;纠纷化解层次的机制缺乏足够的承接能力，这也增加了冲突处置的压力。纠纷处置的巨大压力进一步增加了地方政府的焦虑感，并可能促使他们投入更多的精力和资源用于纠纷处置，从而对纠纷化解和纠纷转化缺乏足够的关心和投入，这导致了无法形成医患纠纷治理的良性循环。

　　(二)纠纷治理具体机制存在失调

　　1. 强调“部门分工”而忽视“部门协同”

　　医患纠纷治理涉及10多个部门，如何实现不同部门间既有明确的分工，又要能够无缝协作，不同环节间能够有效衔接，关系到整体治理的有效性程度。由上述可知，100%规定了部门分工，但只有58.1%规定了部门协作，二者对比可以看出，在相关制度中，部门间分工得到了强调，而部门间如何进行协同，如何衔接配合，却规定的不够细致和明确。这会导致两个严重后果：第一，医患纠纷治理的结构性框架缺乏必要调适和维护，不能跟及时跟踪和处理带有共性的问题，无法从总体上把握改革和完善的方向;第二，部门主义可能会膨胀，为维护本部门利益而拒绝与他部门协作，甚至背离纠纷治理的初衷，使纠纷治理体系的正常运转受到阻碍。

　　2. 强调“秩序恢复”而忽视“权利保障”

　　在各地的案例中，患者经常会采取比较极端的对抗方式，在这种情况下出台的处置办法必然会强调秩序的迅速恢复。但也应看到，通过强力恢复秩序并不能表明公共冲突能量的完全疏解，而将各种不满加以制度化防范和引导才是根本之策。从所统计制度来看，100%的对患者暴力防控机制有明确的规定，十分具体详细。但对于患者的权利保障，却有41.9%的制度没有提及，16.3%只是简单带过，这表明有接近六成的地方缺乏权利保护意识和制度安排，这种情况显示出当前各地政府在处置医患纠纷时的短期导向和秩序本位，不利于将患者的不满以长期的制度化的方式加以引导和化解。

　　3. 强调“调解免费”而忽视“经费保障”

　　在43项制度中，100%规定了医调委的调解应当完全免费，从这个角度讲，政府将医患纠纷的调解视为了纯粹的公共产品。但不相匹配的是，只有55.8%的地方规定医调委的经费完全由财政加以保障，25.6%完全没有规定，其余则是规定模糊。也就是说，接近45%的地方医调委的活动经费缺乏制度上的明确保障。这与强调调解免费相互矛盾。

　　4. 强调“风险分担”而忽视“具体落实”

　　在43项制度中，97.7%规定了建立医责险，但不相匹配的是，各地对医院参加医责险的规定是混乱而模糊的，主要体现在：(1)医疗机构、公立医疗机构、非公立医疗机构界定模糊，有些地方区分了是否公立，更多地方未加区分。(2)公立医疗机构中存在着等级规定的混乱，实际上三级医院、二级医院及其他医院在医患纠纷方面存在很大差异，而多数地方只做了笼统规定。(3)在规定医疗机构参加医责险的力度上存在着模糊现象，尤其是“应当、鼓励、引导、按相关规定、组织”等很多词交织，无法从字面上得以明确。

　　四、进一步完善医患纠纷治理机制的建议

　　总体而言，各地通过建立医调委这种中立第三方的形式来化解医患冲突，现实成效是明显的，这也是该制度能够在近几年在全国范围内得到迅速推广的内在原因。从各地的规定来看，相关机制从总体上看涵盖了最主要的方面，能够有效地将冲突的能量进行疏解，但同时，我们也必须看到其中也存在着很多问题，亟需进一步加强研究和调研，并在制度上机制上加以完善，从而更好地化解医患纠纷，尤其是在以下四个方面应当重点加以改进。

　　(一)疏通冲突能量正面利用的有效渠道

　　冲突在带来破坏性后果的同时，也蕴含着丰富的正功能，比如吸引关注并形成共同目标[2]、促进变革并使人们接受[3]、激发建立新规范并促进社会平衡[4]、为技术进步提供经验样本等。对功能挖掘机制的忽视是当前医患纠纷制度中结构性的短板。冲突功能的正面挖掘机制着眼于促成“良性循环”，使已经发生的成本得以最大程度的利用，并从根本上减轻其他机制的压力。在所统计制度中，55.8%的地方缺乏明确规定。目前，尤其需要打破“处置即完结”的短视思维，要看到冲突是结构性紧张的显现，偶然的背后带有必然的因素，从大样本的案例库来看，冲突原因、升级因素、对抗方式选择等都带有相当大的共性，医疗机构、医调委、卫生局应当用好这些案例，从中发现经验教训。不仅要促进医疗机构自身对纠纷案例的剖析和整改，也要使典型的案例能够有平台分享给更多的医疗工作者。

　　(二)增强医患纠纷治理的权利导向

　　医患纠纷治理的关键是通过制度建设，使患者的行为变得可预期，使破坏性冲突能量能够进入到规范化的疏解轨道。原来设置的医患直接对话、卫生部门复议、法律诉讼这三种途径已经无法满足患者表达不满、主张利益的需要，在制度规范能力严重不足的情况下，开辟了医调委这种新的制度化的冲突化解通道。这些制度设计的深层理念，是引导民众尽可能采取法治的途径来化解冲突，而最终还是要引导民众树立正确的权利观念，采取适当的维权途径。目前相关制度对患者权利的忽视，与这种根本性的通过界定权利及其维护渠道来实现治理的理念是不相符合的。

　　(三)强化多元主体间的协同合作

　　在所统计制度中，100%的制度规定了部门分工机制，但只有58.1%明确规定了领导协调机制。就当前而言，尤其要加强以下方面的协作：(1)冲突能量的共同引导，纠纷发生后，公安、医院、医调委要密切沟通，及时出现场，共同将不满的、情绪化的民众引导到法律允许的解决轨道中来。(2)调解诉讼的有机衔接，医调委在调解过程遇到法律适用等方面的问题可咨询法院，法院认为适合医调委调解的案件可委托医调委调解，如果医调委调解失败，应当引导医患双方进入诉讼渠道，而不是将冲突能量重新推向社会或者医疗机关。(3)调解理赔的有机衔接，医疗机构、医调委、保险公司应当强化彼此衔接，促进调解的顺利进行和及时足额的赔付。

　　(四)防止医患纠纷治理中的两个异化倾向

　　要防止医患纠纷治理中的两个异化倾向。第一，保险公司“资助”医调委运转。医调委在立场上的中立性、纠纷处置上的专业性是其获得民众认可的基石，而这需要足额的经费保障。有些医调委由于经费短缺，便接受保险公司的资助。由于保险公司是利益高度相关者，这将使医调委的中立性大打折扣，将对其合法性和有效性产生严重伤害。第二，调解重“合意”而偏离“法治”。不少调解员认为只要医患双方达成合意即可，不必严格执行相关法律法规。在实际工作中，不少医院也宁愿对患者多赔付，这种“合意”高度依赖于冲突双方的博弈能力，将伤害既定的规则，弱化法律制度的规范作用，不利于让冲突双方产生稳定的预期。

　　基金项目：天津市社科规划项目“维权与维稳的内在逻辑及相互促进机制研究”(编号：TJGL15-009);国家社科重点项目“公共领域冲突管理体制研究”(编号：13AGL005)

　　作者：许尧，南开大学周恩来政府管理学院讲师，天津 300071