药品是治病救人的特殊商品，是人民美好生活的基本需要。药品的安全性和有效性关乎健康中国、公共卫生安全和供给侧结构性改革，成为衡量现代国家治理能力的重要指标。习近平总书记指出，确保药品安全是各级党委和政府义不容辞之责，要始终把人民群众的身体健康放在首位，坚决守住安全底线，全力保障群众切身利益和社会安全稳定大局。改革开放40年来，尤其是进入中国特色社会主义新时代以来，我国药品供应和监管体系不断健全，药品安全形势稳定向好，人民群众用药得到保障。[1]2018年上半年全国药品抽检合格率高达97.7%，[2]药品审评审批制度改革和仿制药一致性评价稳步推进。

与此同时，影响药品质量安全的深层次矛盾依然待解。2018年长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件(简称“长生疫苗案件”)，是近年来我国最具影响力的药品安全事件。该事件折射出“中国式”监管型国家的历史重负和制度困境，值得深入分析和系统反思。

作为药品的特殊种类，疫苗是预防控制传染病最经济和最有效的手段，具有重要战略意义。1919年，北洋政府设立中央防疫处，中国近代疫苗事业和产业逐步兴起。新中国成立后，医药工业快速发展，药政工作随之走上正轨。我国始终坚持药品进口替代政策，尽可能降低疫苗的对外依存度，并逐步建立起儿童免疫规划(EPI)和重大疾病防控等公共卫生领域亟需疫苗的规模化生产能力，搭建了疫苗研发、生产和质控的关键性技术平台体系。改革开放以来，国家有计划地实施预防接种，经过多次扩大免疫规划，疫苗品种增加至针对15种疾病的14类疫苗，为传染病防控和人均寿命持续增长做出了巨大贡献。我国还是世界上少数依靠自身力量解决全部免疫规划需求的国家之一，可生产63种疫苗，预防34种传染病，国产疫苗约占全国实际接种量的95%以上，疫苗总产能超过10亿剂次/年，成为全球最大的疫苗生产国。[3]2011年3月，中国国家食品药品监督管理局疫苗监管系统正式获得世界卫生组织(WHO)认可。[4]权威观点认为，我国疫苗注册标准和质量水平很高，总体与欧盟接轨。[5]

长生疫苗案件，是一起疫苗生产者逐利枉法、违反国家药品标准和药品生产质量管理规范、编造虚假生产检验记录、地方政府和监管部门失职失察、个别工作人员渎职的严重违规违法生产疫苗的重大案件。目前已基本查清案件情况和有关部门及干部履行职责情况，后续事件处置工作有序推进，社会舆情趋于平稳。该事件同时也留给我们诸多疑惑：为什么毛利润高达90%的疫苗生产企业，还要为降低成本违规操作?为什么堪称“最严”的监管制度在现实中失效?为什么“剧本”高度相似的疫苗安全问题会周期性反复出现?因此迫切需要从理论研究和顶层设计入手，构建疫苗安全的长效治理机制。

药品安全涉及公众健康、社会稳定、国家安全和商业利益等多元价值，内涵十分丰富。[6]加之医药领域严重信息不对称和生命健康定价的伦理难题，加剧了药品安全的复杂性。现代国家药品监管的根本任务，是在各项政策目标中求得动态均衡。作为全球药品监管标杆机构，美国联邦食品药品监管局(FDA)的基本经验是在监管政策中兼容公众健康与商业利益。[7]在现实观察基础上，以哈佛大学教授卡朋特为代表的西方政治学者倡导药品监管政治学(regulatory politics of pharmaceutical)，认为监管政策的有效实施依赖于机构自主性的提升，具体包括三大要素：一是机构职能与政策目标有效匹配;二是形成稳固且良性的“监管—产业联盟”;三是政策执行嵌入良好社会环境。[8]上述观点启示我们要跳出监管技术等微观细节，用更加广阔的视角开展分析。根据公共服务递送的一般框架并结合疫苗特殊性，疫苗供应和监管体系包括了产业、筹资、补贴、服务、监管等关键节点，[9]以及相关参与主体，上述要素共同构成本文分析框架(图1)。

监管的本质是解决市场失灵，产业是监管的对象也是前提。发达国家上百年药品监管经验表明，强大的产业与强大的监管互为支撑。[10]在我国，疫苗必须通过指定的接种服务递送者才能被终端消费，而疫苗采购将企业与接种服务递送者联系起来，因此，监管面临的情况更为复杂。

如上文所述，我们不能把疫苗安全风险作为单一技术命题，而是从产业基础、监管体制、接种服务等维度，剖析其深层次成因。

根据国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》(简称《条例》)，一类疫苗是政府向全民免费提供的基本公共卫生服务，强调公益属性和低利润，包括卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等14种免疫规划品种，2017年批签发上市约计5.61亿人份。二类疫苗是公民自主健康选择，具备市场化特征，包括流感疫苗、狂犬疫苗等季节性、群体性、区域性较强的品种，2017年上市约计1.51亿 人份。[11]

我国一类疫苗供应实行统购统销，全部由省级疾控招标采购，全国仅30多个买家。2016年《条例》修订之前，二类疫苗并不经由招标采购，实际决定权被市县两级疾控机构掌握，全国买家数量也不过数千家。与普通药品市场拥有近百万家医疗卫生机构和40多万家社会药店作为买家的格局完全不同，疫苗终端市场形成事实上的买方行政垄断。2016年以后，二类疫苗全部纳入省级公共资源交易平台集中采购，但现实中依然由市县疾控机构向上级提出品类和数量需求，药品批发企业角色则从过去的疫苗经营者转变为推广商和配送商，过度行政化并未本质改变。

国际经验表明，疫苗产业的资本、技术、结构均高度密集。2017年全球疫苗市场规模为276.82亿美元，葛兰素史克(英国)、默沙东(德国)、赛诺菲巴斯德(法国)、辉瑞(美国)四大跨国制药巨头以及生物技术黑马Novavax(美国)占据了全球疫苗市场近90%份额，市场集中度极高。[12]根据国家药监局最新数据，当前我国有多达45家疫苗生产企业(不含长春长生生物科技有限责任公司)，其中7家疫苗生产企业因许可证过期未申请换发、企业经营不善、车间改造等原因，均已停产三年以上，无产品在市场流通使用。国有企业是一类疫苗的供应主体，民营企业主要供应二类疫苗。由于产业结构“多、小、散”，二类疫苗市场价格杀跌严重，有些甚至低于业内公认的成本价。上游疫苗生产环节充分竞争，与下游接种环节行政垄断形成鲜明的结构性矛盾。双方价格谈判地位严重不对等，扭曲了市场正常流通秩序。由于疫苗生产企业无法突破药品招标采购确定的地区统一零售价，为迎合某些环节权力寻租需求，其不得不预留固定的渠道促销费用，从而压低合理生产成本。[13]随着二类疫苗利润空间被大幅压缩甚至出现亏损，企业创新积极性降低，更多是通过低价优势获取市场份额，构成了疫苗安全问题的产业基础。

除了预防接种过度行政化，行政权力对市场的干预还体现在疫苗价格的畸形干预。以西林瓶包装的百白破联合疫苗为例，美国联邦疾控中心采购价格为17.16美元每瓶(含税)，[14]我国四川省疾控采购价均为3.4元人民币，[15]两者价差高达40倍。狭小的利润空间既阻碍企业改造生产工艺的积极性，又为接种环节大幅加价提供了前提。与发达国家先进的多联疫苗和基因研发技术不同，国产疫苗中的90%还属于单价苗和传统品种。尤其是当价格压力逐渐传递到上游企业时，容易诱发后者的机会主义行为，对于生产工艺变更申报等可能产生巨大成本的行为更是缺乏积极性。在本次事件中，长春长生为降低成本、提高狂犬病疫苗生产成功率，违反批准的生产工艺组织生产便是明证。[16]行政和市场的结构性张力，使疫苗安全长期维持在大事不出、小事常有的低水平均衡状态，直至利益链条被内部举报等偶然事件打破。

我国各类监管机构由计划时代的行业管理部门演变而来，“条条”分割格局使得市场监管体制存在分散化、破碎化等问题。[17]疫苗产业链条包括研发、生产、流通、使用等连贯环节，任何节点疏漏都可能对疫苗安全性和有效性带来本质影响，存在明显“短板效应”。然而疫苗监管体制存在纵横分割的碎片化特征，产业和监管不相匹配。

一方面是横向分段监管，目标与激励不兼容。根据《条例》，食药监管(市场监管)部门负责疫苗的质量和流通的监督管理工作，卫生健康部门负责预防接种的监督管理工作，对疫苗分发和接种行为开展监督检查。由于行政体制的惯性，食药监管部门与卫生部门在监管协作、产品追溯、信息共享等方面均未实现无缝对接。食药监管部门无权对疾控机构、接种单位开展行政许可和日常监督检查，依法也不掌握各级疾控机构的疫苗购销和分发情况，监管触角止步于流通领域，严重影响疫苗安全日常监管有效性。1998年以来的历次机构改革均未妥善将专业人员从疾控划转至药监，全国有药品检查资质的监管人员仅约500人。资源短缺导致监管行为难以有效覆盖疫苗全生命周期，事实上这也成为2016年山东非法经营疫苗系列案件的重要诱因。[18]

另一方面是纵向分层级监管，能力与任务不匹配。过去我国疫苗安全问题多表现为非法经营和违规接种，典型案例是2005年安徽泗县甲肝疫苗事件，当时引起数百名学生群体性心因性反应。[19]近年来，疫苗安全问题开始向生产环节延伸，主要表现为违法添加、数据造假等违规操作行为。例如2009年大连金港安迪狂犬疫苗事件，2010年江苏延申、河北福尔狂犬疫苗质量事件，2017年长春长生、武汉生物效价不合格百白破疫苗事件，以及2018年长生疫苗案件。食品药品安全重在监管，[20]疫苗安全重在日常监管，国家和省级监管部门飞行检查仅起到有限的补充和震慑作用。上述例证与实证数据均表明，日常监管弱化的转折点发生在2008年，表现为全国查处药品案件数量持续且显著下降，但来自消费者的药品投诉量并未同步减少(图2)，两者形成鲜明反差。由于地方机构改革调整药品监管省以下垂直管理体制，实行属地分级管理，疫苗生产环节日常监管事权被片面理解为逐级下放。加之近年来一些地方在推行市场监管综合执法改革过程中未深刻领会中央精神，尽管大幅增加了食品药品监管人力和资源，却在客观上“稀释”和削弱药品监管的专业性。例如吉林省规定县区级市场监管部门开展疫苗生产企业日常监管，作为发证主体的省级食药监管部门只负责部署重点工作和业务指导，地市级食药监管部门负责制定监督检查工作计划。[21]生产环节的监管难度显然更高，但基层监管人员监管能力、专业水平与技术性极强的疫苗生产不相匹配，监管责任传导层层弱化。加之属地管理容易催生地方保护，影响到监管及时性、主动性和公正性。[22]这就解释了长春长生公司从2014年4月起，在生产狂犬病疫苗过程中严重违反药品生产质量管理规范和国家药品标准的有关规定，[23]但监管部门始终未能发现。

各级疾控中心是卫生健康部门直属事业单位，其前身是卫生防疫站(WFZ)，承担诸多公共卫生服务职能。客观而言，世界各国疾病预防控制机构都面临预算约束的困境，我国也不例外。[24]2016年底全国疾控系统共有各类在编人员191627人，以及数量同样庞大的编外人员，基层疾控人员待遇总体偏低。通过分析2016年地方各级疾病预防控制中心经费收入情况，发现省、地(市)、县级市(区)、县属疾控机构人均财政补助收入逐级下降，医疗收入/事业收入等非财政补助收入占总收入比值则不断提升，分别为17.2%、16.5%、19.3%、26.3%。[25]换言之，财政投入平均只能保障全国县属疾控机构约四分之三经费。

长期以来，免疫规划主要为地方事权，欠发达地区难以全额保障，这种预算约束在经济下行压力下更加凸显。于是一些地方疾控机构充分利用其行政地位，通过二类疫苗实现创收，形成“以二类补一类”的局面。2016年之前，个别地方甚至强制要求二类疫苗经由县级疾控机构“倒手”后方可向接种单位供应，从中赚取高达10%-30%的营利差价。[26]作为承担公益职能的事业单位，疾控机构有了“低价进高价出”的营利动机，机构属性和定位发生异化。由于终端价格固定，疾控机构的理性选择是压低疫苗采购价，并加价销售给接种单位。接种单位同样存在营利动机，为降低成本绕过疾控机构直接寻找廉价货源，例如山东非法疫苗案件中脱离2-8℃恒温冷链和运输成本较低的临近效期疫苗。

2016年以后，储运费和接种服务费逐步取代二类疫苗的层层加价(表1)，但疾控机构利用行政垄断地位大量推销疫苗的机理并未改变，与公立医疗机构取消药品加成后补偿模式由“明补”变“暗补”较为相似。现实中经常出现疫苗最低价中标的案例，同时也存在低质高价的怪相，还有接种单位推销高价进口疫苗的情况。这些现象看似相互矛盾，实际上背后都隐含着接种行为的商业利益，即预防接种异化为推销疫苗的商业化和营利化行为。这也在一定程度上解释了为什么疫苗生产企业的销售成本普遍畸高，如A股上市的4家疫苗公司的销售费用占比高达38%，远高于2017年全球排名前20位制药企业合计占比约28%的销售费用及管理费用。[27]公开资料显示，这些费用被用于安排基层疾控官员旅游等，[28]最终分摊到疫苗生产企业的毛利润中。

现代社会药品安全风险的复杂性，决定了治理主体的多元化。疫苗的接种对象是健康人群尤其是婴幼儿，因此疫苗安全性和有效性的社会敏感程度极高。但由于整个疫苗产业链条的封闭性和预防接种的高度专业性，与普通药品市场中民众拥有一定选择权不同，因此增加了多元参与和社会监督难度。例如在1974年，英国部分媒体持续报道接种百日咳疫苗后发生的不良反应，全国疫苗接种率从81%大幅降低到31%，公共卫生体系遭到破坏，发病率上升了200倍。随着社交媒体日益发达，疫苗安全社会共治不足的缺陷被持续放大，全社会对疫苗安全风险的承受能力脆弱，最终带来社会不稳定因素。

首先，日常科普宣传低效，民众预防接种知识知晓率偏低，容易对疫苗安全问题产生信息不对称效应。其次，补供方(疾控)而非补需方(民众)的筹资体系，为疫苗采购行政化提供了前提，民众缺乏自行选择接种服务的权利，当然也无法倒逼接种单位提升服务水平。此外，接种异常反应补偿机制的公平性不足，社会风险分担机制缺失。加之民众没有适当的利益诉求表达和救济获得渠道，社会组织亦缺乏参与渠道，使得疫苗安全话题的社会燃点极低。一旦出现疫苗安全问题，极易引发大面积非理性恐慌。例如2014年康泰乙肝疫苗媒体事件后，国家卫计委对10省份开展的监测显示，全国乙肝疫苗接种率在一个月内下降了30%，其余国家免疫规划疫苗接种率也下降15%。[29]类似情况在其他疫苗安全事件后同样存在。面对强大的外部压力，有关部门的自主性受到束缚，不敢也不愿主动回应社会关切，越不回应越容易导致真相“真空”，最终形成舆情应对的恶性循环。

三、完善疫苗安全治理长效机制的对策

长生疫苗案件是个别市场主体的严重违法犯罪行为，更折射出药品生产、流通、使用等方面制度性缺陷。根据上文分析，我们将疫苗事件的成因归纳为四个层层相扣的逻辑层次。

首先，疫苗生产环节充分竞争与接种环节行政垄断形成矛盾，带来疫苗产业基础系统性薄弱。产业链条上下游矛盾削弱了疫苗生产企业作为正常市场主体的地位，其理性选择是以低价优势扩大市场占有份额，缺乏产品“优质优价”的内生动力。现实中企业恶意违规操作的具体成因多样，但根本上是出于降低成本的机会主义行为。其次，分段监管和分层级监管的碎片化体制缺乏一致性和连续性，割裂了疫苗全生命周期，政策目标与机构职权不相称，监管资源投入与风险分布亦不相匹配。技术水平缺失使得监管部门更加依赖静态审批、检验而非动态事中事后监管，国家对疫苗生产的技术要求与基层实际执行能力严重脱节，从而陷入层层失守的困局。再次，民生事业和公共服务投入不足带来疾控机构预算约束，其公益性的机构定位与营利化的行为动机形成内生张力，商业推销为低质量疫苗甚至非法经营疫苗提供了广阔市场空间。上述机理分别回答了疫苗“从哪来”“谁在管”以及“到哪去”的问题。最后，疫苗产业链条高度封闭化和不透明，带来信息不对称、风险分担机制不足等一系列问题。失去了社会共治支撑的监管机构不得不直接面对来自全社会的压力，自主性和监管绩效受到严峻挑战。

可见，疫苗问题不仅仅是利益驱动，也不能完全归咎于监管缺失，而是行政逻辑吸纳市场机制带来的多方利益动态失衡。下一步，建议超越以发证—检查—处罚为特征的线性监管模式，从接种服务递送、质量安全监管、预防接种筹资、异常反应补偿等维度入手，全面提升疫苗安全治理能力。

上述分析表明，我国疫苗安全问题的根源不在于市场化，必须警惕营利化的表象掩盖市场化不足的实质，更不能因此放弃市场道路，回到统购统销的老路。要进一步明确疾控机构是承担公共卫生服务职能的公益性事业单位。在常规免疫等所需疫苗和注射器购置将于2019年起由中央财政承担支出责任的基础上，[30]各级财政应合理分担并足额保障疾控机构人员经费和基本工作经费，物价部门要科学核定接种单位二类疫苗储存运输费和接种服务费标准，提升接种服务递送主体的工作积极性。关键是按照公开透明、竞争择优、公平交易的原则，实时汇总各地疫苗真实需求和购销信息，实行网上集中采购，用制度创新和技术手段打破行政垄断和供需信息不对称。可考虑逐步将二类疫苗统一纳入各项医疗保障体系，允许接种单位自行选择二类疫苗生产厂家，发挥医保的“团购方”和“守门员”角色。同时引导民众自主选择不同企业生产的国产疫苗，条件成熟后可有步骤地引入进口疫苗。

越是面临危机，越应当增强监管机构的能力和自主性，而不是削弱之。横向层面，建议在《药品管理法》中专门规范疫苗安全工作，解决部门间职能协调问题。明确“药监部门负责疫苗全链条产品质量监管，卫健部门负责预防接种行为监管”的分工格局。彻底扭转药品监管部门在接种环节监管手段缺失的困境，以产品追溯信息互通、专业人员互助、监管制度互联为切入点，构建“从实验室到医院”的全链条监管体系，提升治理一致性和连续性。应加强生产过程现场检查，督促企业履行主体责任义务，建立质量安全追溯体系，落实产品风险报告制度。尤其针对此次事件中社会反映强烈的假劣药定义问题，可考虑增设生产、销售不符合质量管理规范药品罪，并依法对个人巨额处罚和终身禁业，增强法律震慑力，同时避免损伤产业基础。

纵向层面，明确日常监管事权划分。本轮党和国家机构改革单独组建国家药品监督管理局，药品监管机构只设到省一级。2018年9月公布的《国家市场监督管理总局职能配置、内设机构和人员编制规定》改变了传统“上下一般粗”的监管事权划分方式，明确药品产品上市审批以国家为主、药品生产企业监管以省为主、药品经营企业监管以市县为主。鉴于疫苗生产日常监管的特殊性和专业性，建议利用机构改革契机，在省级监管部门设置专门的疫苗监管机构，负责生产质量管理规范认证核查及其跟踪检查和日常监管。在落实属地管理的基础上，根据产业分布等因素设立区域性派出机构进行检查。医药产业集中的地方甚至可尝试恢复药品监管省以下垂直管理体制，从而实现职责与能力相匹配。同时，鉴于此次事件暴露的监管人员缺乏专业知识，监管就会长时间形同虚设，建议大力建设药品(疫苗)职业化、专业化检查员队伍，甚至考虑通过市场机制引入第三方服务协助提升监管专业性。

药品安全是生产出来的，提高我国疫苗质量安全水平，最终要靠生产企业的内生动力。市场主体是逐利的，市场化和资本化并不必然带来利益驱动的机会主义行为，关键是如何将安全与发展相兼容。可考虑改变单一的补供方模式，实行补供方与补需方相结合，建立优胜劣汰的疫苗质量安全市场机制。例如一些国家将疫苗以货币方式补贴给家庭，而非各级疾控机构采购实物疫苗后免费注射，允许民众“用脚投票”，激励接种单位提供安全优质的服务。与此同时，坚持市场在资源配置中起决定性作用，通过维持适度利润空间激励生产企业开展多联疫苗和基因技术的研发，最终实现“优质优价”。

值得注意的是，由于个人生活方式和行为是健康的主要影响因素，我们必须区分政府公共卫生服务和个人健康责任，疫苗领域同样不能混淆各方权责边界。正因此，政府通过维持一定利润率激励二类疫苗生产企业改造工艺以实现“优质优价”，以应对不断出现的新发传染疾病如流感。在此基础上，从政策层面区分一类疫苗纯公益性和二类疫苗的市场商品属性，逐步推动将安全、有效、财政可负担的二类疫苗纳入国家免疫规划。

疫苗事件后通常会出现涉苗上访等现象，并伴随入学、就业、养老等无关利益诉求，成为社会不稳定因素。从国际上看，日本早在1948年就制定了《疫苗接种法》，规定接种死亡病例赔付额高达4250万日元，并且每年家属可获得相应赔偿。美国国会于1986年通过《国家儿童疫苗伤害法案》，规定从每支疫苗销售额中收缴0.75美元税收，纳入疫苗伤害赔偿救济基金，并大幅简化申请手续。我们可以在借鉴发达国家经验基础上建立符合国情的赔偿制度，建议发挥疫苗企业、商业保险、政府投入、公益慈善等多方合力，建立充分合理的异常反应补偿机制。同时使用企业赔偿而非财政经费实施“问题疫苗”善后补种，避免引发新的社会矛盾。